ASPERGILOSIS

Especies: fumigatus, flavus, niger y terreus.

Formas clínicas pulmonares: aspergilosis pulmonar invasiva (API), aspergilosis crónica y aspergiloma

Aspergilosis pulmonar invasiva

Mortalidad cercana al 50%. Proliferación masiva de Aspergillus, con invasión tisular y elevado tropismo vascular que favorece fenómenos de isquemia y diseminación.

Factores de riesgo mayores: la neutropenia prolongada en el seno de neoplasias hematológicas, el trasplante de precursores hematopoyéticos (TPH) y el trasplante de órganos sólidos, especialmente pulmonar y cardiaco.

Factores intermedios: ingreso en unidad de cuidados intensivos, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en tratamiento con corticoides inhalados o sistémicos, quimioterapia y radioterapia, sida, etc.

CLÍNICA: fiebre, tos, expectoración, hemoptisis, disnea y dolor pleurítico. Puede asociar afectación traqueobronquial, especialmente en trasplante pulmonar. Si diseminación puede afectar a la piel, el sistema nervioso central (SNC), el hígado y los riñones.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

  • TAC: vidrio deslustrado con múltiples nódulos y lesiones cavitadas. Las lesiones nodulares pueden presentar hemorragia perinodular dando el aspecto típico del signo del halo. En su evolución se produce necrosis periférica y cavitación con el signo del menisco aéreo, o necrosis y atenuación central con el signo del halo inverso.
  • Cultivos de esputo o lavado bronquioalveolar (LBA): baja sensibilidad (hasta el 50% muestran cultivos negativos) y especificidad subóptima por no diferenciar la infección de una posible colonización.
  • Galactomanano: sensibilidad del 71% y una especificidad del 89% en pacientes oncohematológicos. Su rendimiento es menor en trasplantados o con EPOC
  • Biopsia: prueba definitiva

TRATAMIENTO:

  • El antifúngico de elección es el voriconazol, la anfotericina B liposomal es una alternativa.
  • Segunda línea el posaconazol, la caspofungina o la micafungina. 
  • Duración: mínimo 12 semanas: resolución o estabilización de lesiones. Galactomanano

Aspergiloma

Bola fúngica compuesta por hifas, fibrina, moco y detritus celulares, desarrollada en el interior de una cavidad pulmonar preexistente secundaria a tuberculosis, neoplasia, etc.

Síntomas: Sin ellos o locales: hemoptisis,tos.

Diagnóstico: TAC, cultivos de muestras respiratorias y los anticuerpos frente al Aspergillus (precipitinas).

Tratamiento: Quirúrgico, si sintomático

Aspergilosis Pulmonar Crónica

Crecimiento fúngico local de predominio en lóbulos superiores; la diseminación es excepcional. Infección subaguda o crónica.

Factor de riesgo presencia de una neumopatía crónica que genere algún grado de inmunosupresión local: tuberculosis, infección por otras micobacterias, asma y EPOC con corticoterapia, neoplasia pulmonar y bullas.

Tipos:

  • Aspergilosis crónica cavitaria: múltiples nódulos pulmonares cavitados. Curso clínico crónico, de meses. Clínica: síntomas generales como pérdida de peso, malestar general, sudoración nocturna, febrícula o fiebre. Síntomas respiratorios inespecíficos: tos crónica productiva, posible hemoptisis y disnea. TAC afectación multinodular, con progresión a cavidades de pared gruesa, sobre las que pueden formarse aspergilomas.
  • Aspergilosis crónica necrosante: inmunosupresión. Progresión clínica más rápida y agresiva que la cavitaria, con mayor grado de invasión y destrucción tisulares. Síntomas generales y clínica respiratoria más florida. La TC afectación parcheada con áreas de necrosis; las cavidades suelen presentar pared más fina y es posible objetivar el signo del menisco aéreo.
  • Aspergilosis crónica fibrosante: evolución tardía de la forma cavitaria o, más raramente, de la necrosante. Fibrosis progresiva en pruebas de imagen y pruebas funcionales respiratorias.

Tratamiento: Itraconazol o Voriconazol y alternativa la Anfotericina

PROFILAXIS ASPERGILOSIS

  • Pacientes oncológicos: Leucemia mieloide aguda o síndrome mielidisplásico en tratamiento intensivo. Trasplante de precursores hematopoyéticos alogénico con previsible neutropenia prolongada (superior a 2 semanas) y Enfermedad injerto contra huésped grave que requiera altas dosis de corticoides  
  • Trasplante pulmonar: Colonización previa al trasplante,  Colonización durante el año posterior al trasplante y  Presencia de al menos 2 de los siguientes factores de riesgo: Inducción con alemtuzumab o timoglobulina-Trasplante de pulmón único- Colonización posterior a infección por citomegalovirus- Rechazo y aumento de inmunosupresión- Hipogammaglobulinemia adquirida (IgG inferior a 400mg/dl) 

Fármaco: Posaconazol, otros azoles o la anfotericina inhalada